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8 morti in ospedale...

Archivio Medicina del Lavoro/Registro infortuni/Strutture sanitarie.
In questa sezione vengono riportate tutte le problematiche inerenti la medicina del lavoro, gli infortuni e le strutture sanitarie (Riservato agli abbonati)
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Umberto

Questo grave fatto che è successo all'opsedale di Castellaneta dove hanno perso la vita 8 persone nell'unità coronarica mi ha lasciato molto turbato.
Ho cercato in più di qualche sito e letto qualche articolo di giornale ma non ho trovato nessun riferimento preciso su come sia potuta accadere una tragedia del genere.
Da nessuna parte una descrizione circostanziata del fatto con riferimenti tecnici precisi a cosa è realmente successo.
Solo una ridda di voci su tubi scambiati, saldature errate e chi più ne ha più ne metta.
Qualcuno di voi ha notizie certe di come sia relamente accaduta una cosa del genere?
Grazie per le informazioni  :smt010
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mirko
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Iscritto il: 23 nov 2004 20:32
Località: Roma

Si è parlato molto di questa sciagura.
Sembra che al posto dell'ossigeno i pazienti abbiano ricevuto, attraverso l'impianto oggetto di incriminazione, il protossido di azoto.

Mi viene, come al solito direte voi, di dire qualcosa sui "controlli".

Sembra che l'impianto fosse stato verificato-omologato dagli organi competenti quindi perchè si da la caccia alla sola ditta che ha realizzato l'impianto?

Ciao  :smt039
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Nofer
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Iscritto il: 06 ott 2004 21:09

...ed anche stavolta, se non dico / racconto la mia mi sento schiattare, quindi pazienza e se non volete leggere cambiate thread... :smt009

qualche anno fa, fui chiamata di corsa da una società che fornisce gas medicali, perchè in una certa struttura ospedaliera dalle mie parti si erano verificate 2 "morti sospette" di soggetti operati in una deteminata camera operatoria, nei giorni immediatamente precedenti la chiamata che ho ricevuto io, e la Direzione sanitaria imputava la cosa al fornitore di gas medicali che aveva appena finito di installare in quella camera l'impianto di distribuzione gas. E siccome il fornitore era assolutamente certo di aver fatto bene l'impianto e di aver fornito gas purissimi come da specifica, chiese alla Direzione sanitaria (che intanto aveva di propria iniziativa sospeso gli interventi nella camera "incriminata") di procedere ad una perizia con consulente nominato congiuntamente e le cui spese sarebbero state a carico della Ditta Fornitrice. La struttura ospedaliera, in una rosa di nomi proposta, scelse il mio, visto che era noto anche allora il tenore di aggiornamento strumentale del mio lab, e soprattutto sono almeno 20 anni che mi porto appresso la fama di grandiosa rompib...
Così fu, che tutta carina e pimpante, accompagnata dal mio tecnico e dalla mia poderosa strumentazione, mi presentai un primo pomeriggio presso la struttura ospedaliera. Primo passaggio, con la Direzione Sanitaria con cui venne concordata la strategia di campionamento. Secondo passaggio, la Direzione di Reparto, con cui si stabilirono le regole per il ns. accesso nel reparto, dove - terzo passaggio- fummo affidati al Primario di Anestesiologia che ci avrebbe seguito e controllato passo passo. OK, tutto perfetto, ci andiamo a lavare e a vestire tutti bardati con i camici di tessuto-nontessuto sterili, mascherine, cuffie per capelli, insomma mi sentivo proprio un chirurgo, però ero tutta verde come un pisello. Procediamo a sterilizzare dall'esterno con apposito prodotto il ns. apparecchio (cosa prevista anche nelle condizioni d'uso perchè serve principalmente per il monitoraggio dei gas anestetici nelle camere operatorie), e finalmente ci aprono la porta del reparto.
E qui viene il bello del racconto.
Il corridoio non vedeva acqua almeno da una settimana, e anche la scopa doveva essere poco conosciuta in quelle lande; io chiedo lumi e mi dicono che stavano cambiando la ditta per l'appalto delle pulizie e c'era un poco di maretta... sempre nel corridoio, chiacchieravano -amenamente fumando- 2 tizi in tuta di cotone blu scuro, sapete quelle degli operai di qualcosa, davanti alla porta di una camera operatoria con tutte e due le porte di accesso spalancate. Richiedo lumi, e il Primario di Anestesiologia mi dice che in quella camera non funzionava l'aria condizionata e, siccome era estate, mantenevano così una temperatura accettabile perchè le lampade che si usano fanno un caldo della malora, essendo dei veri e propri riflettori. E si vedeva un ginocchio tutto giallo di tintura di iodio; si sente una voce dalla camera operatoria " Giovà, vieni a darci una mano!" Uno dei tizi in tuta blu chiede, esalando uno sbuffetto di fumo dalla sigaretta " che c'è, che ti serve?" e la voce di prima dalla camera operatoria risponde "vieni un attimo a tenerci sto piede che lo dobbiamo bloccare, che il resto (del paziente, immagino, n.d.r.)è già addormentato..." L'operaio in tuta blu butta la sigaretta a terra, la spegne con il piede e al suo collega dice "scusami, vado a dare una mano!", e tranquillo così com'era entrò nella camera operatoria e prese in mano il piede della gamba tutta gialla di tintura di iodio. Io, nel mio splendido completino di non tessuto verde pisello mi sono sentita leggermente cogl.. insomma, mi avete capito.
Arriviamo nella sala operatoria presunta incriminata e... voi, potete anche non crederci, ma c'erano schizzi di sangue rappreso talmente ovunque che mi sono chiesta se c'era passato Dario Argento per qualcuno dei suoi film dell'orrore. Una puzza che non vi racconto, però accuratamente coperta dall'odore di disinfettante. Come che sia, facemmo le prove, l'impianto non perdeva da nessuna parte, da dove doveva uscire l'aria usciva l'aria, da dove doveva uscire l'ossigeno usciva l'ossigeno (e mi sono anche preoccupata perchè c'era solo il 5% di azoto e il 95% di ossigeno è anche esplosivo, dico) e da dove doveva uscire il protossido di azoto usciva il protossido di azoto, insomma tutto a posto.
Siccome lo strumento che mi ero portata è a lettura fotoacustica diretta, tutti ebbero modo di guardare e vedere in diretta i risultati. Io chiesi anche informazioni sul sistema di aria forzata (nel senso che se non la spingevano per entrare quella restava fuori) e sulla ripresa d'aria (nel senso che c'era un bocchetta a mezz'altezza da dove l'aria si riprendeva da sola perchè andava e veniva, verificato con il caro vecchio sistema del foglio di carta)...
Finite le misure, si rifà il corridoio all'incontrario, ripassiamo davanti alla camera operatoria di prima, e il ginocchio della gamba mantenuta sempre dall'operaio in tuta blu era però tutto "sciarmato", con delle mani con dei bisturi che immagino tagliassero e risistemassero dei pezzi, chissà forse era un menisco, non vi so dire, mi sono ben guardata dall'andare a sbirciare da vicino.
Ero totalmente senza parole, e come potete immaginare non è un risultato facilmente conseguibile con me.
Quando mi sono tolta tutte le bardature, e siamo tornati dal direttore sanitario a relazionare in prima istanza verbalmente, alla domanda postami dallo stesso nella mia qualità di igienista ho risposto con un altra domanda, che magari non è educato ma a volte funziona. E così, gli ho chiesto "professore, mi perdoni, ma si è accertato come sono passati a miglior vita i pazienti che hanno scatenato questa survey straordinaria?" al che il Direttore Sanitario mi risponde che sì, che quando uno muore in osp si fa sempre l'autopsia, o quasi sempre, e che però proprio in quei casi i familiari si erano opposti, e che insomma quelli erano anche usciti dalla camera operatoria quasi completamente svegli, ma che poi erano sorte complicazioni gravi, con febbre alta e immediata perdita di coscienza e poi insomma kaputt.
Con un garbo che se me lo ricordo ancora mi meraviglio, gli ho chiesto se conosceva le linee-guida dell'OMS per il tenore di batteri in aria in una chirurgia ortopedica,  lui mi rispose candidamente di no. Io -sempre con un garbo che non so se avrei oggi- gli comunicai che la concentrazione massima di batteri totali in aria in una camera operatoria di ortopedia è max 200 UFC/mc. E che senza lavaggio di aria e con le porte tutte aperte questo livello è quasi impossibile non dico da mantenere, ma anche da avvicinarsi un po' per sbaglio.
Feci la mia brava perizia, l'andai anche a giurare, la Ditta fornitrice non ebbe problemi, ma quando qualche mese dopo mio genero ebbe un incidente di moto e gli si ruppe un malleolo io starnazzai come un' aquila che non lo portassero in quella struttura. Il mio consuocero, buonanima, era a sua volta medico, e mi chiese conto e ragione del mio accanimento; glielo spiegai per cellulare. Quando finii di spiegarglielo, lui prese il suo pargolo e se lo trasferì da un'altra parte.

Sia ben chiaro che con questo non intendo dire che gli impianti sotto accusa siano fatti bene o robe simili; non lo so, non li conosco, non conosco la casa e non ho fatto le analisi, quindi non mi esprimo.
Ma che si possa rimanerci secchi dopo un'intervento chirurgico, ci credo eccome.

Infatti, per non operarmi il pezzo di piedino scassato e mal riaggiustato, piuttosto sto a dieta tutto il resto della mia vita, anche se chi mi conosce sa quanto ci tengo al cibo!
Nofer
P.S. e come si dice in un vecchio e bellissimo film, e come peraltro si firma uno di noi, "ho visto cose che voi umani non potete nemmeno immaginare!"
Nofer
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Ognuno di noi, da solo, non vale nulla.
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Ronin
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Iscritto il: 07 apr 2006 19:09

d'altro canto il fatto è piuttosto noto, fin dai tempi del memorabile sonetto di giuseppe gioacchino belli (chè, non va all'ospedale? non lo sa che all'ospedale si muore?).
per fortuna non sono tutti così ridotti, mi viene da dire.

se ho capito qualcosa di quello che è successo, è accaduto che nell'attraversamento di un solaio, si è attaccato per sbaglio il tubo dell'ossigeno (da "sotto") a quello del protossido (da "sopra"), ragion per cui da lì in poi tutte le prese marcate ossigeno sono risultate collegate al protossido.

concordo anch'io sulle responsabilità del collaudatore, e non solo (voglio dire, sono morti in 8; forse bisognava accorgersene dopo un paio...).
immagino anche che il folle accanimento per cui adesso si sono chiusi tutti gli impianti realizzati da quella ditta (che casomai avrebbero già dato origine a cataste di morti...), serva a coprire le responsabilità di qualcuno di importante.
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Tutti sono a favore della porta aperta, fino a che sono chiusi fuori (H. Kissinger).
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