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Incidente Barberino 2008

In questo Forum verranno discusse tutte le problematiche introdotte dal titolo IV del Testo Unico sulla Sicurezza (D.Lgs. 81/2008) inerenti i cantieri temporanei o mobili ma anche relative all'edilizia in genere ed alle attivita' estrattive.
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Marco
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Iscritto il: 14 ott 2004 15:45

Ciao a tutti

Non sono stato così bravo dal ritrovarlo ma mi ricordo chiaramente che avevamo commentato l'incidente avvenuto al Viadotto Lora (Barberino del Mugello) la sera del 03.10.2008.

La notizia di sabato 10.03.2012 è che il Giudice per l'Udienza Preliminare Dr. Alessandro Moneti ha rinviato a giudizio sei persone.

L'inchiesta è stata effettuata da due miei colleghi bravissimi, di quelle persone che si battono per far affermare il Diritto e che hanno lavorato intensamente per mesi per accertare i fatti e raccogliere le prove. L'incidente è avvenuto perché uno dei due soli punti di ancoraggio alla parete di una passerella rampante ha ceduto, ma il punto di ancoraggio era stato realizzato con un bullone più corto e più piccolo di diametro dell'elemento ivi previsto.

Saluti

Marco
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Mod
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Iscritto il: 04 ott 2004 11:29
Località: Treviso

Buongiorno Marco trova la news ed il riferimento alla relativa discussione del forum in corrispondenza all'anno 2008 presente nella pagina di cui al link  

Per non dimenticare ... le tragedie sul lavoro in Italia

che trova nella fascia azzurra sinistra della nostra home page.
Cordiali saluti e, come sempre, infinite grazie per la sua partecipazione alle discussioni nel forum.

Mod :smt039
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catanga
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Iscritto il: 17 nov 2004 19:44

Diciamo che per il CSE si è costruito un nesso di causalità efficiente con l'evento molto ma molto discutibile e cioè non essersi accertato che il livello formativo dei tre poveretti (due erano miei conterranei), fosse adeguato al lavoro da svolgere nonostante:
- non ci fosse uno standard di riferimento per operare sul tipo di apprestamento che ha ceduto;
- le aziende a cui appartenevano i tre avessero presentato al CSE gli attestati di avvenuta formazione (uno da ponteggista-28 ore e gli altri di formazione specifica ad operare per la realizzazione delle pile di viadotto);
- i tre infortunati erano al terzo o al quarto viadotto realizzato con lo stesso sistema di piattaforme;

Per completezza, va detto che al momento dell'evento non era presente il preposto addetto perchè ammalato o altro.

Ora , non esistendo uno standard normativo di riferimento, il CSE non poteva che fare due cose:
a) verificare la formazione effettuata secondo lo standard definito dal datore di lavoro dell'azienda;
b)  verificare durante le visite in cantiere, l'applicazione delle misure di sicurezza per operare sulle piattaforme da parte dei lavoratori e, in caso contrario intervenire per richiedere l'attuazione delle stesse congiuntamente ad un intervento formativo integrativo per il personale coinvolto.

Il CSE aveva fatto quanto indicato al punto a) ed aveva verificato ripetutamente quanto indicato al punto b) senza che fosse emersa alcuna necessità d'intervento formativo.
Tutto questo è documentato ed agli atti.

Teniamo presente che l'evento si è verificato per un errore di posizionamento del sistema d'ancoraggio di una piattaforma e nell'utilizzo di una vite di fissaggio avente lunghezza inferiore (10 cm vs 12 cm) a quella necessaria per assicurare il fissaggio corretto.
Nella pila di viadotto in cui si è verificato l'evento, erano stati eseguiti 96 ancoraggi in modo corretto. Uno in modo scorretto.
Nella pila adiacente (meno alta), poco più di 80.
Nelle altre pile di un viadotto precedente oltre 250.
E questo sempre dalla stessa squadra.

Il sistema impiegato è uno dei più diffusi al mondo.
In termini probabilistici, rimanendo sulla variante di valico, un così massiccio utilizzo di ancoraggi, in caso di errori di montaggio ripetuti, avrebbe già dato segnali, visto che è stato usato su tutte le pile di viadotto.

Allora, bisogna domandarsi quale doveva essere la condotta penalmente esigibile da parte del CSE.
Doveva controllare, uno per uno, gli ancoraggi?
Doveva salire sulla piattaforma e vigilare sul corretto posizionamento degli ancoraggi?
Doveva controllare, uno per uno, la lunghezza/larghezza dei vitoni d'ancoraggio?

Magari con il processo ci daranno una risposta a questo sperando che prima si leggano quanto recentemente la Cassazione e la giurisprudenza di merito (spesso ignorata) sta ribadendo (vedasi le tre sentenze in allegato).

PS: per comodita' di lettura ho riportato le tre sentenze in un unico file che potete scaricare qua sotto dopo aver fatto il login nel forum.
Cordiali saluti a tutti
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Allegati
CSE_sentenze.pdf
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Bohr
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Iscritto il: 25 giu 2007 08:48
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Probabilmente andrò OT ma devo chiedere a Catanga una cosa importantissima. Scusa la mia ignoranza ma nella parte conclusiva (P.Q.M.) dell'ultima sentenza leggo:

La Corte rigetta i ricorsi e condanna i ricorrenti al pagamento delle spese processuali. Condanna Z.P. alla rifusione in favore delle parti civili T.C., M.I., M. A., V.A. e N.C. delle spese di questo giudizio unitariamente e cumulativamente liquida in Euro 5.000=, oltre accessori come per legge.
Condanna lo stesso Z.P. e C.D., in solido tra loro, alla rifusione in favore della parte civile INAIL delle spese di questo giudizio, che liquida in Euro 2.500= oltre accessori di legge.

cioè...è morto un ragazzo, anni di dibattimenti, spese processuali e la condanna è quella? Dimmi di no ti prego... :smt017
Per far crollare un palazzo di 15 piani servono 4 secondi e 30 anni di esperienza
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Bohr
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Iscritto il: 25 giu 2007 08:48
Località: VI - BG

Oddio...

.... nella seconda sentenza (Fatto Diritto: omissis...delitto di lesioni personali colpose, aggravate dalla violazione delle leggi antinfortunistiche)

P.Q.M.

Annulla la sentenza impugnata senza rinvio perchè il reato è estinto per prescrizione.



... nella prima sentenza (Fatto Diritto: omissis...reato di lesioni colpose commesso con violazione delle norme sulla sicurezza del lavoro)

P.Q.M.

Annulla senza rinvio ai fini penali la sentenza impugnata perchè il reato è estinto per prescrizione.
Annulla senza rinvio la medesima sentenza ai fini civili nei confronti dell'imputato T. e del responsabile civile B. alimentari s.p.a..
Rigetta nel resto il ricorso di F. che condanna alla rifusione delle spese in favore della parte civile e liquida le stesse in Euro 2.500 oltre accessori come per legge.

e quindi tutte chiacchiere e dstintivo :smt009
Per far crollare un palazzo di 15 piani servono 4 secondi e 30 anni di esperienza
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catanga
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Iscritto il: 17 nov 2004 19:44

Quello che è ribadito in queste sentenze è il principio che individua quale sia l'ambito del CSE.

"La funzione di vigilanza del CSE è “alta” e non si confonde con quella operativa demandata al datore di lavoro ed alla figure che da esso ricevono poteri e doveri: il dirigente ed il preposto".

Nel caso della prima sentenza, la Cassazione aggiunge:

"Appare dunque chiara la rimarcata diversità di ruolo rispetto al datore di lavoro delle imprese esecutrici: un ruolo di vigilanza che riguarda la generale configurazione delle lavorazioni e non la puntuale stringente vigilanza, momento per momento, demandata alle figure operative (datore di lavoro, dirigente, preposto).
Alla luce di tale lettura della disciplina erra la Corte d’appello quando attribuisce al coordinatore T. un ruolo di vigilanza addirittura superiore rispetto a quello attribuito al datore di lavoro F.."



Le altre sentenze citate ribadiscono lo stesso principio.

Pertanto, sul caso di Barberino, era compito del CSE verificare continuamente se il personale usava le viti giuste?
Oppure era compito della struttura gerarchica dell'impresa?
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Nofer
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Iscritto il: 06 ott 2004 21:09

se la C di CSE sta per Coordinatore, allora coordina.
Se invece sta per Controllore, allora controlla.
Ciò che più fa male, vista dal di fuori, è che secondo quanto si legge il tutto è successo per una vite da 10 anzichè da 12. E allora mi viene da pensare: chissà se qualcuno penserà mai, e non è certo il CSE ma forse nemmeno il DdL, che occorre spiegare a chiunque sia stato a mettere la vite da 10 in mezzo a quelle da 12 che anche per spazzare a terra occorre fare attenzione? E che se c'è scritto di usare una vite da 12 e quella che hai in mano va larga non devi dire "vabbè, ce ne sono tante altre, questa la piazzo lo stesso..." perchè se qualcuno ha scelto quella da 12 ci sarà anche un motivo. E' sempre una questione di rispetto degli altri e del lavoro degli altri.
Non so perchè, ma immagino scene che ho visto tante volte: una scatola con le viti lasciata aperta, e uno che si ritrova con una vite di troppo e la butta nel primo scatolo aperto perchè "non ci pensa". Oppure, addirittura a monte nel negozio di ferramenta dove il ragazzo del banco ha riposto la vite in più nel cassetto sbagliato a fine giornata, il manovale che è stato mandato a comperarle e non se ne accorge perchè magari sta chiacchierando della partita di calcio con il titolare... se non addirittura nella fabbrica di viti dove il carico da dodici era finito alla 23 vite di 24 e il confezionatore ha preso la prima di troppo che aveva per le mani e ce l'ha infilata di stramacchio sbuffando, perchè è quasi ora di andare via.
Guardate, è estremamente verosimile che sia stata una cosa di questo genere; a me tempo fa è successo con le cartelline termorilegatrici che una qualche anima candida di segretaria decidendo di "fare spazio" ben pensò di mettere dei residui di una confezione di un certo spessore nella confezione di un altro spessore. Ma se io penso di avere una cartellina fino a 40 fogli e dopo termosaldata quei 40 fogli ci vanno larghi e si staccano, non è un problema se non puramente estetico. Mi era gia successo anche con i tappini delle provette, che da quella volta in poi (quasi un'intera batteria di analisi da ripetere perchè i tappi giusti erano finiti e senza tappi niet) li ho presi di colori diversi, ma succede tutti i giorni in mille situazioni, dal paio di calzini infilato distrattamente nel cassetto sbagliato alla forchetta nessa nello scomparto dei cucchiai. Solo, che in tutti questi casi di solito non muore nessuno: ma se quest'errore succede nella farmacia di un ospedale, che un infermiere sovrappensiero mette una certa fiala inutilizzata nella confezione sbagliata e l'infermiere successivo prende ed inietta il medicinale sbagliato nella persona sbagliata, anche lì può morire qualcuno.

E se è vero, perchè è vero, che il pesce puzza dalla testa, non sempre quella più sembra più in altoo che sporge  è la testa giusta da tagliare.
Oppure sì: e allora si mettessero tutti e 945 con il collo nella ghigliottina, e a seguire il resto delle classi dirigenti.  
Nofer
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Marco
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Iscritto il: 14 ott 2004 15:45

... Fermi Tutti!

Non accetto che i fatti vengano travisati. Ci occupiamo di Sicurezza, non ce lo possiamo permettere.

Primo: A differenza di un altro triste incidente sul lavoro di cui abbiamo analizzato di recente la sentenza, questa volta i Tecnici della Prevenzione dell'ASL risultano dalla parte di coloro che accusano, e non siedono sul banco degli accusati.

Secondo: Si tratta di alcuni elementi di ponteggio rampanti fissati con due soli punti di ancoraggio a bullone ciascuno, quando, al posto di tre elementi di ponteggio affiancati, se ne poteva installare uno solo con sei punti di ancoraggio totali. Non è necessaria una laurea in ingegneria spaziale per capire che una struttura così fissata ha gli stessi vincoli che gradi di libertà, per cui basta che un solo punto di ancoraggio ceda e la struttura si muove. La Sicurezza è quel qualcosa oltre lo strettamente necessario e lì, a mio parere, c'era solo lo strettamente necessario. Un unico ponteggio con sei punti di ancoraggio a bullone poteva anche sopportare il cedimento di un ancoraggio (e forse anche due).

Terzo: Il bullone non era solo più corto (perché quello previsto non entrava tutto nella sede di ancoraggio predisposta), ma era anche più piccolo di diametro, anche se non abbastanza piccolo da uscire dalla filettatura.

Ho visto le foto ed ho parlato con i colleghi. Ho un solo rammarico: se fosse capitato a me di fare attività ispettiva su quel cantiere prima dell'ottobre 2008 probabilmente non avrei mai permesso l'impiego di tre elementi di ponteggio affiancati e fissati con solo due punti di ancoraggio ciascuno, perché lo ha detto il legislatore che è obbligatorio sostituire ciò che è pericoloso con ciò che non lo è, o lo è meno. Ed un unico elemento di ponteggio con sei punti di ancoraggio era sicuramente meno pericoloso.

Saluti

Marco
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Nofer
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Iscritto il: 06 ott 2004 21:09

Un momento, c'è una cosa che non capisco:
Marco ha scritto: ...
Terzo: Il bullone non era solo più corto (perché quello previsto non entrava tutto nella sede di ancoraggio predisposta), ma era anche più piccolo di diametro, anche se non abbastanza piccolo da uscire dalla filettatura.

Ho visto le foto ed ho parlato con i colleghi. Ho un solo rammarico: se fosse capitato a me di fare attività ispettiva su quel cantiere prima dell'ottobre 2008 probabilmente non avrei mai permesso l'impiego di tre elementi di ponteggio affiancati e fissati con solo due punti di ancoraggio ciascuno ...
Ho letto tutto con attenzione, e quindi mi viene normale chiedermi:
a) ma lo schema di ponteggio in quel modo da chi era stato approntato?
b) E perchè in quel modo se, come dici tu, si poteva fare normalmente un unico pezzo, pur sempre con gli stessi 6 bulloni ?

Che io di ingegneria non capisco una ceppissima, ma avendo fatto lo scientifico, e prima ancora le scuole medie, so che per 2 punti passano infiniti piani, per 3 uno solo.
Nofer
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catanga
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Iscritto il: 17 nov 2004 19:44

Marco.
mi permetto di replicare al Tuo post

Faccio una premessa: non mi frega nulla del personale delle imprese rinviato a giudizio perchè io mi riferisco solo al CSE.


Primo: nessuno sta accusando nessuno ma si stanno riportando i fatti (ed i fatti li conosco bene come li conoscono i Tuoi due colleghi)

Secondo: se il sistema di cassaforme in oggetto è stato omologato così con due soli punti di ancoraggio per elemento ed è usato in tutto il mondo, e non solo sulla variante di valico, allora bisogna intervenire su chi li ha progettati e costruiti e su chi li ha omologati ma non ne può certo rispondere il CSE che non può impedire l'uso di questo sistema solo sulla base di un principio facilmente confutabile sia dal fabbricante che dal progettista  e dall'impresa utilizzatrice. Ricordo che erano stati realizzati solo su quella pila e dalla stessa squadra già 96 ancoraggi. altri 80 sull'altra pila ed oltre 250 sulle pile del viadotto precedente senza che nessuno, compreso l'ente di vigilanza, avesse avuto nulla da obiettare. Ricordo, anche, che lo stesso sistema è stato usato su diversi viadotti dell'Alta Capacità nonchè su un numero enorme di pile di ponti e viadotti in Italia (chi li costruisce e vende è leader mondiale in questo settore). L "Vela di Dubai" ha avuto la torre centrale realizzata con questo sistema.

Terzo: non si tratta di un bullone ma di un vitone M10 invece di un M12; è stato usato perchè la parte di ancoraggio annegata nel getto è stata mal posizionata ed il vitone M12 non riusciva ad essere avvitato correttamente in modo da permettere il fissaggio a baionetta della piattaforma; pertanto, il personale addetto non avendo una percezione adeguata dell'importanza della corretta scelta del vitone,  ha utilizzato un M10 che si è avvitato solo con due filettature invece delle 6  di un M12 correttamente posizionato; i carichi dinamici (persone in movimento) e le conseguenti oscillazioni hanno fatto fuoriuscire il vitone maschio dalla femmina con la conseguente rotazione verso il basso della cassaforme e la caduta dei tre poveretti.

Concause:
1) non c'era il preposto che avrebbe potuto bloccare l'iniziativa di utilizzare il vitone M10;
2) c'erano un paio di vitoni M10 dentro un secchio sulla sommità della pila mischiati con vitoni M12 e i rocchetti ed altri componenti del sistema d'ancoraggio delle piattaforme;

Pertanto, torno a ripetere, quale è l'omissione del CSE che costituisce nesso di causalità efficiente con l'evento avvenuto?
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